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Prénom ou pseudo du malade
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Numéro du département :
Âge (>15 ans) :
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Sexe *
Date de début de la maladie (jour ou mois et année) :
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Antécédents y compris alcoolisme et tabagisme
Médicaments arrêtés ou en cours depuis le début de la maladie
Symptômes : description du ou des motifs de votre première consultation et de la ou des anomalies notées par votre médecin
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Symptômes éventuellement ressentis ou notés par votre médecin apparus par la suite
Examens sang/urines faits et normaux
IMPORTANT : les citer tous
Examens sang/urines anormaux
IMPORTANT les citer tous et mettre les résultats
Radiographies, scanner, IRM faits normaux
IMPORTANT les citer tous
Radiographies, scanner, IRM anormaux
IMPORTANT les citer tous et mettre les résultats
Commentaires et/ou diagnostic(s) évoqué(s)
Nombre de médecin(s) consulté(s)
Nombre d’hospitalisation(s
Email :
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